COLLOQUE

Première Conférence Internationale sur l'Amélioration de l'Utilisation des Médicaments Chiang Mai, Thaïlande.
Elle a réuni 272 personnes venant de 46 pays différents, et représentant des intérêts divers : ONG, universités, ministères de la Santé, organisations de consommateurs, industrie. L'OMS, INRUD (International Network for Rational Use of Drugs) et l'USP (United States Pharmacopeial Convention) comptaient parmi les principaux sponsors de cette conférence.

Cette conférence, sous la direction scientifique de Dennis Ross-Degnan, se donnait pour programme d'identifier, parmi les nombreux travaux de recherches et les actions entreprises dans le champ de l'utilisation des médicaments, les stratégies et les interventions les plus efficaces, et d'établir pour les années à venir les directions de recherche et d'action les plus importantes.
Pour soutenir ce programme ambitieux, chacune des 4 denses journées de travail se proposait d'aborder un ou deux thèmes spécifiques, à l'appui desquels une vingtaine d'expériences de terrain étaient, chaque fois, exposées au sein de plusieurs groupes de travail (au total, 120 interventions avaient été retenues pour des présentations orales ou des posters). Chacune des sessions étaient précédée par l'exposé d'un article de synthèse, qui s'efforçait d'établir un bilan critique des interventions menées à ce jour (dans les pays en développement, pour la quasi-totalité) pour améliorer la pratique pharmaceutique par les professionnels et l'utilisation des médicaments dans les communautés, et pour évaluer l'impact des mesures économiques et politiques dans le domaine de l'utilisation des médicaments.
Le travail remarquable d'organisation et de synthèse fourni à l'issue de chaque session par les organisateurs, en collaboration avec les partenaires thaïlandais, a permis de parvenir à des conclusions très intéressantes (résumées ci-dessous). On peut toutefois faire deux remarques, d'un point de vue anthropologique.
En dépit de son sous-titre ("Etat des connaissances et directions futures"), cette conférence, plutôt qu'un état des connaissances sur l'utilisation des médicaments, se donnait pour objectif de recenser et d'évaluer les méthodes d'ores et déjà mises en oeuvre, afin de retenir les plus efficaces et pertinentes. On peut regretter que le sens des termes clefs de cette conférence ("utilisation rationnelle", "efficacité", "amélioration"...), n'ait jamais été mis en question, même lorsqu'une perspective anthropologique soutendait la démarche adoptée. Dans ce sens, on peut dire que la conférence avait les limites mêmes de ses objectifs : cherchant à établir un bilan des actions les plus efficaces pour améliorer l'utilisation des médicaments, les interventions et les discussions ne s'arrêtaient que peu sur les diversités des contextes et des situations d'utilisation, et faisaient l'économie d'une réflexion sur ce qu'est une "bonne" utilisation des médicaments, et donc sur certaines raisons fondamentales pour lesquelles les médicaments donnent lieu à ces mésutilisations.
On peut comprendre en partie cette préoccupation, du fait de la nature des sponsors de la conférence et des intervenants, souvent tournés vers l'action et en demande d'outils efficaces et de solutions rapides. Toutefois, il n'est pas garanti que prendre ce raccourci soit, à plus long terme, la meilleure stratégie, même pour des acteurs de terrain : il vaut peut-être mieux, par exemple, essayer de comprendre comment on peut parvenir à un compromis entre les diverses logiques en présence, lorsque la mesure de l'efficacité d'un médicament n'est pas la même pour tout le monde, plutôt que de s'efforcer de faire changer les comportements "irrationnels" (dont on sait que, précisément, ils sont particulièrement résistants au changement).
La seconde remarque, plus fondamentale, concerne l'accent appuyé accordé à l'aspect évaluation des interventions et des méthodes. Il est vrai qu'une méthodologie rigoureuse et la perspective d'une évaluation de l'action améliorent souvent la qualité scientifique d'un travail. Mais on peut craindre que, d'une part, l'évaluation d'une intervention ne soit parfois plus coûteuse à mettre en place que l'action elle-même ; et que d'autre part, la prise en compte exclusive des projets dont on peut contrôler et évaluer les résultats ne contribue à écarter les initiatives les plus créatives, "compréhensives" et qualitatives, au profit des actions quantitatives, à partir d'indicateurs standarts et stéréotypés.
Résumé des principales conclusions, établi à partir du bilan provisoire communiqué par le comité scientifique :
1. Importance d'une méthodologie rigoureuse, incluant une mesure de l'impact de l'intervention
La nécessité de suivre une démarche méthodologique rigoureuse lors de la mise en oeuvre d'interventions destinées à mesurer ou à améliorer l'utilisation des médicaments, a été soulignée de façon répétée au cours de la conférence. Aujourd'hui, un nombre considérable d'interventions sont entreprises sans réflexion méthodologique préalable suffisante, et sans prévoir d'évaluation ultérieure. Outre le fait qu'une démarche rigoureuse améliore la qualité scientifique de l'intervention, l'utilisation d'indicateurs standardisés (l'OMS en propose certains), la mise en place de groupe témoins ou encore des mesures prises avant, pendant et après l'intervention sont indispensables pour évaluer l'impact de l'intervention et, en second lieu, pour valider ou non la démarche mise en oeuvre pour des futures interventions.
2. Des lieux et des objets d'interventions sélectifs
Bien qu'un nombre considérable d'interventions aient été menées dans les pays en développement pour évaluer l'utilisation des médicaments par les professionnels de la santé ou par la population, la répartition de ces interventions n'est nullement homogène, ni en ce qui concerne les lieux de santé étudiés, et ni en ce qui concerne les médicaments ou les populations évaluées.
Ainsi, une documentation abondante est disponible sur l'utilisation des médicaments dans les lieux publics de soins de santé primaires, qui semblent faire l'objet des interventions les plus efficaces et les mieux contrôlées. La diarrhée aigüe et les infections respiratoires chez l'enfant constituent le sujet de la majorité des études recensées à l'occasion de la conférence, et offrent en conséquence une information riche.
Au contraire, relativement peu de données sont disponibles sur l'usage des médicaments dans le secteur privé, par les populations autres qu'enfantines, et pour le traitement des maladies chroniques, ceci peut-être en raison des préoccupations prioritaires des financeurs en matière de réduction de la mortalité infantile. L'hôpital, de même, a suscité jusqu'à présent peu d'interventions dont les résultats soient fiables, ce que l'on peut déplorer, car, selon les participants de la conférence, l'hôpital constitue une composante-clef des systèmes de santé, et offre en outre un environnement contrôlé et donc favorable à une intervention ou à une recherche.
3. Démarches participatives et "ascendantes" (de la base au sommet)
Quelles que soient les méthodologies sollicitées pour améliorer l'utilisation des médicaments, évoquées au cours de cette conférence, les actions les plus efficaces reposent sur une approche participative et orientée vers la résolution de problèmes concrets (et non pas théorique et "doctorale", du "haut" vers le "bas"). C'est particulièrement vrai de la formation professionnelle des dispensateurs, qui doit être répétée en outre dans le temps. En dehors de la formation, les indicateurs et principes directeurs (guideline) simples, auto-administrés et élaborés en collaboration avec les personnes qui en seront utilisatrices, sont des outils efficaces.
Au contraire, les interventions qui se contentent de disséminer des guides de conduite cliniques ou de l'information sur les médicaments sans apporter une attention soutenue aux conditions de la mise en place de ces outils semblent nettement sous-efficaces.
4. Un constat en forme de recommandation : le pouvoir au consommateur
Le consommateur étant le décideur ultime quant à l'utilisation de médicaments, il est d'une importance critique de l'informer et de lui donner les moyens de procéder à des choix et à des actions avertis. C'est un travail que font depuis un certain temps les organisations qui défendent les droits des consommateurs, tout comme les éducateurs de santé. Mais l'éducation et la responsabilisation du consommateur ont globalement peu retenu l'attention (et les financements) jusqu'ici. De plus, lorsque des interventions sont entreprises dans ce sens, elles sont très rarement évaluées, de sorte qu'il est, le plus souvent, impossible d'en connaître l'impact réel (par exemple, telle campagne d'information a-t-elle des conséquenses sur les comportements des consommateurs ?). Malgré cette absence d'évaluation, il semble que les interventions qui mettent en oeuvre des méthodologies interactives, définies au niveau local en tenant compte du contexte, et faisant appel à une variété d'outils de communication, sont à recommander pour améliorer l'utilisation des médicaments par dans les communautés.
5. Quel est l'impact des mesures politiques et économiques prises au niveau national ou régional sur l'utilisation des médicaments ?
On obtient rarement de réponse à cette question (il semble que le Zimbabwe fasse exception, étant le seul, parmi la cinquantaine de pays avec un programme de médicaments essentiels, à avoir évalué de façon satisfaisante l'impact de ce programme sur l'utilisation des médicaments), de sorte qu'il est difficile de connaître le degré d'efficacité de décisions importantes, telles que le retrait de certains médicaments du marché ou l'établissement de régulations sur la prescription de génériques. Malgré l'absence d'évaluation de ces mesures, il semble qu'une recommandation pour assurer le succès de leur application soit d'accroître la collaboration entre tous les groupes d'acteurs concernés par la mesure en question : experts techniques, groupes porte-paroles des consommateurs, et décisionnaires politiques.

* On signalera qu'INRUD a établi une base de données bibliographiques sur l'utilisation des médicaments, qu'il est possible d'obtenir sur disquettes, sur commande (se renseigner auprès du Dr David Lee, INRUD Coordinator, Management Sciences for Health, 1655 Fort Myers, Suite 920, Arlington, VA, 22209 USA. Email : dlee@msh-dc.org).

Isabelle Favre (Bull. n° 31, sept 1997)