COLLOQUE

"L'anthropologie médicale et le développement sanitaire" 19-20 juin 1991, Genève, organisé par l' Institut Universitaire d'Etudes du Développement (IUED).

Ce très intéressant colloque qui réunissait une quarantaine de personnes à l'IUED avait pour but de faire se rencontrer des professionnels des sciences sociales et des professionnels de la santé, afin d'échanger leurs réflexions et leurs expériences autour de deux thèmes: l'articulation entre l'anthropologie médicale et les pratiques sanitaires, et les questions de formation dans ce domaine. Pour des raisons matérielles, le compte-rendu présenté ci-dessous ne concernera que la première partie du colloque.
Chaque demi-journée était consacrée à deux présentations, ce qui permettait au présentateur d'exposer et d'illustrer son expérience et sa démarche, et aux participants de discuter et de débattre, sans être pressés par le temps. Contrairement à d'autres colloques où les présentations se doivent d'être brèves et nombreuses, à Genève on avait le temps, ce qui fut tout à fait appréciable.

Marie-Josée Burnier (infirmière, chargée de programme à l'IUED) présentait une recherche pluridisciplinaire et appliquée sur les agents de santé villageois en Guinée Bissau, sous le titre "Le secret de l'unité de santé". Dans chacun des quatre villages que concerne son travail, l'auteur a étudié pendant un mois une unité de santé avec ses agents de santé de base et ses matrones. MJ Burnier a réalisé une analyse sociale de l'unité de base, de ses acteurs, et de sa place au sein de sa communauté.
La place sociale de l'agent de santé se situe entre le système de santé moderne et la société traditionnelle villageoise, et donc au point charnière de deux pouvoirs. Choisi dans la communauté sur le critère de "bon comportement", l'agent de santé de base est légitimé par cette communauté mais dispose de peu de moyens dans le système moderne dont il devient le représentant (formation courte, peu soutenu par les infirmiers). Ses interventions ne remettent pas en cause, mais se superposent aux pratiques traditionnelles. La matrone vit aussi une inadéquation entre son ancien rôle social et religieux, et son nouveau rôle, présenté comme technique. Pour elle, les conceptions modernes viennent s'opposer aux valeurs traditionnelles, les activités de prévention proposées aux matrones sont très éloignées de leurs activités antérieures. A partir du changement introduit dans le rôle et le statut social de ces agents de santé, MJ Burnier analyse les caractères de l'utilisation de l'Unité de Base par la population. L'unité de santé subit de fait ce que les planificateurs considèrent comme un "détournement d'emploi" par la population, qui limite ses recours au fait d' "aller chercher des médicaments", avec une confiance limitée. La mission d'éducation pour la santé des agents de santé de base n'est pas remplie, le matériel d'éducation sanitaire est sous-employé, quand il n'est pas caché par les agents de santé. Matrones et agents de santé de base manquent de supervision technique, et d'autre part manquent d'un soutien actif de la part de leur communauté. Dans le cadre de la restitution de son travail, lors de son proche retour en Guinée Bissau, MJ Burnier présente 5 propositions concernant ces deux catégories de travailleurs de santé, au niveau social et au niveau technique, de manière à les aider à mieux assurer leur identité d'une part et leur crédibilité d'autre part.

Bernard Hours (ethnologue ORSTOM) présentait, sous le titre "Dysfonctionnement hospitalier - Stratégies participa-tives" deux de ses travaux sur les systèmes de santé, l'un au Cameroun et l'autre au Bengladesh.
Au Cameroun, B Hours a, au cours d'une première année, interrogé les personnels de santé de 4 structures sanitaires urbaines et rurales, puis leurs patients au cours d'une deuxième année. Ce travail a mis à jour tout d'abord une tension entre les infirmiers et les patients, avec plainte des infirmiers par rapport à leur tutelle concernant leur statut, et par rapport aux patients, en rapport avec l'importance du médicament absent (permanente rupture de stock), et donc très présent dans les représentations sociales: le médicament est hypervalorisé car très rare, et le statut de l'infirmier dévalorisé. Cette place symbolique du médicament n'est pas prise en compte par les planificateurs de santé qui ne lui reconnaissent qu'un pouvoir thérapeutique biologique. Au-delà de ces plaintes, B Hours perçoit l'importance de l'Etat-"fantôme", "thérapeute institutionnel", accusateur envers les infirmiers (défaillants) et les patients (non éduqués), et accusé (incapable d'assurer les dépenses de santé).
Au Bengladesh, B Hours a étudié une ONG Bengladeshi, le centre de Savar, créée en 1971 et gérant un système de soins de santé primaire qui couvre 20 000 habitants. Une couverture sociale a été mise en place et l'organisation fonctionne avec des "paramedics" qui font des tournées dans les villages, essentiellement pour des activités de prévention. Ici, la participation n'a pas été spontanée, la supervision d'un personnel pratiquant des actes répétitifs (et sans initiatives) est très renforcée. La gestion et l'administration occupent une place très importante. Ce système très pyramidal et hiérarchisé semble être efficace, avec une transmission rapide du savoir pouvant s'apparenter à un "matraquage pédagogique". Les "paramédics" sont peu payés, n'ont pas de diplôme, mais vivent une rapide ascension professionnelle, ce qui empèche que le savoir se cristallise sous forme de statut. Ce système sociale fonctionne dans un environnement disposant d'une pléthore de recours thérapeutiques (dont beaucoup sont inefficaces ou même dangereux).

De ces deux travaux, analysant un dysfonctionnement hospitalier et un "modèle" rigide de soins de santé primaire, B Hours se questionnait sur ce qui, dans les deux cas, peut être imputé à un effet de culture et à un effet de structure. B Hours mettait en garde contre le risque de se "laisser aveugler par le culturel", et recommandait d'observer aussi les problèmes de structure et les logiques sociales, en pronant une anthropologie du "moderne", c'est-à-dire des représenta-tions engendrées par les structures de santé modernes, car pour lui, c'est peut-être là que l'anthropologie médicale peut apporter quelque chose au développement sanitaire.

Anne Tursz (épidémiologiste INSERM) et Jon Cook (ethnologue CIE) présentaient une "Recherche interdisciplinaire sur l'utilisation du système de santé par les enfants". Cette étude en épidémiologie / anthropologie / économie a lieu dans 6 pays: Algérie, Maroc, Togo, Congo, France, Belgique. Elle vise à :

- analyser l'utilisation des différentes structures de santé prenant en charge des enfants de moins de 5 ans, à décrire l'a réalité de leur usage par rapport à la mission prévue par les textes administratifs,
- analyser les relations entre l'hôpital et les structures périphériques,
- étudier la perception du rôle de ces structures par les usagers et les professionnels de santé de ces structures,
- définir des actions visant à améliorer la coordination de ces structures et la prise en charge des enfants.
L'approche épidémiologique vise à préciser les caractéristiques du recrutement, des motifs de consultation et d'hospitalisation.

L'approche anthropologique aborde les comportements et perceptions des structures de soins par les usagers et les professionnels. Cette enquête étant en cours, la présentation ne portait pas sur ses résultats mais sur la démarche choisie, et plus particulièrement sur des questions d'ordre méthodologique concernant l'articulation entre épidémiologie et anthropologie.

Annie Hubert (ethnologue CNRS), dans son intervention concernant "Épidémiologie et anthropologie comme pratique interdisciplinaire: le cas du cancer du rhinopharynx", a expliqué son expérience personnelle de dix années de collaboration avec des épidémiologistes et des biochimistes. Dans le cadre de cette recherche, A. Hubert a travaillé auprès de 3 populations en Chine du sud, dans le Maghreb (Tunisie) et chez les Eskimos (Groënland). Après une première étape de 3-4 mois sur chaque site, où 30 familles (comprenant et ne comprenant pas des malades) ont été suivies sur le plan de leurs habitudes alimentaires. D'autres données plus larges étaient recueillies et analysées avec l'intervention d'ethnologues spécialistes de la région. Dans un second temps, l'étude comparative a utilisé une démarche quantitative, s'articulant avec l'analyse biochimique. Pour l'auteur, cette expérience témoigne de la possibilité de mener des recherches interdisciplinaires, et de la nécessité de dépasser les limites méthodologiques classiquement assignées à chaque discipline.

Le débat qui a suivi ces quatre présentations, animé par JP Jacob (ethnologue, IUED) a abordé plusieurs aspects complémentaires sur les mêmes bases, favorables à une anthropologie appliquée, impliquée dans l'interdisciplinarité, posant des "jalons interdisciplinaires pour la recherche et l'action dans le développement sanitaire". Très constructif, ce colloque a permis un premier niveau d'échanges bien réels - qu'il serait intéressant de poursuivre.

B. Faliu