COLLOQUE

Journées d’études sur "les symptômes médicalement inexpliqués et la somatisation". St-Etienne, 8 et 9 septembre 1995

Les symptômes médicalement inexpliqués n’ont pas disparu malgré la sophistication croissante des explorations biomédicales. Au contraire, les médecins sont de plus en plus sollicités pour prendre en charge des symptômes "fonctionnels" parfois très invalidants, évaluer la part respective des facteurs organiques, psychiques et sociaux mis en jeu, et proposer des interventions thérapeutiques face à des malades "difficiles", qui tendent à attribuer leurs symptômes à des maladies physiques et à résister à l’approche psychologique de leurs troubles. De cet important colloque nous ne rapporterons toutefois ici que certaines interventions, susceptibles de toucher aux sciences sociales et non les aspects techniques, en particulier thérapeutiques, cependant largement abordés.

P. Cathébras (St-Etienne) a posé le problème de la définition de la somatisation, généralement conçue comme l’expression (dans un contexte médical) d’une détresse psychosociale sous la forme de symptômes somatiques "fonctionnels". Il est difficile de cerner avec précision la détresse psychosociale, la frontière entre symptômes médicalement expliqués et "fonctionnels", et la place du système de soins dans ce concept. Certains auteurs considèrent de façon restrictive la somatisation comme l’expression atypique mais fréquente d’une maladie psychiatrique identifiable, telle que la dépression ou certains troubles anxieux. Plus largement, la somatisation est souvent envisagée comme une "conduite de maladie" (illness behaviour), c’est-à-dire comme la "tendance à ressentir et à exprimer des symptômes somatiques dont ne rend pas compte une pathologie organique, à les attribuer à une maladie physique, et à rechercher pour eux une aide médicale" (Lipowski, 1988). Les anthropologues y voient plutôt un langage de détresse culturellement codé et intelligible ("the expression of personal and social distress in an idiom of bodily complaints with medical help-seeking", [Kleinman & Kleinman, 1985]).

Une tendance récente assimile la somatisation aux symptômes médicalement inexpliqués ("Medically unexplained symptoms are common in the general population and in all medical settings. Although often transient, a sizeable proportion are persistent and associated with considerable effects on quality of life. Aetiology is often multicausal, and associated psychiatric disorder is frequently, but not invariaby, present." [Mayou, 1993]). Ces dernières définitions ne considèrent donc pas la psychopathologie comme inhérente à la somatisation, mais plutôt comme une comorbidité facultative des symptômes "fonctionnels". Derrière ces définitions disparates, se profile cependant une situation clinique stéréotypée : plainte durable de symptôme(s) physique(s) médicalement inexpliqué(s) (ou plainte "disproportionnée" par rapport aux lésions observées), attribution spontanée à une cause organique, répugnance à attribuer les symptômes à une détresse psychologique (pourtant plus ou moins évidente pour le clinicien), quête de soulagement — et d’explication — infructueuse, retentissement social, familial et professionnel, et altération de la qualité de vie.

La nosographie psychiatrique s’avère ambiguë et insatisfaisante : troubles "fonctionnels", hystérie, hypochondrie, dépression "masquée", "syndromes somatiques fonctionnels" (syndrome de fatigue chronique, fibromyalgie, syndrome de l’intestin irritable, etc.), et enfin "troubles somatoformes". Cette dernière catégorie, créée dans le DSM III pour rendre compte des situations de somatisation, regroupe le trouble somatisation (un simple décompte de nombreux symptômes médicalement inexpliqués), la conversion (un résidu psychodynamique dans une classification prétendument athéorique), le trouble somatoforme douloureux (un aveu d’ignorance), et l’hypochondrie. En fait, la plupart des situations cliniques doivent être classées dans la catégorie résiduelle, le trouble somatoforme indifférencié. Il apparaît donc plus pertinent de ne pas surestimer l’importance des catégories psychiatriques, pour se focaliser sur les processus psychologiques au sens large, reliant trois pôles : les symptômes physiques, la détresse morale, et la recherche de soins. Ces problèmes nosologiques ont également été abordés par J. Pellet (St-Etienne).

Le médecin craint par dessus tout de "laisser passer" une cause organique aux symptômes. L’omniprésence du modèle biomédical pousse le malade à croire que tout symptôme doit s’expliquer, que toute souffrance relève de la médecine, et que tout ce qui ne s’explique pas est dangereux. Surtout, la stigmatisation des problèmes psychologiques persiste, d’où la quête de légitimité médicale de patients qui redoutent avant tout que leur souffrance, authentique, ne soit perçue comme "imaginaire". La somatisation est donc une construction sociale modelée par les valeurs implicites des acteurs de la consultation : le patient s’affronte à un système médical pour lequel ses plaintes ne prennent sens que lorsqu’elles sont "objectivement" confrontées à la "réalité" biologique.

V. Kovess (Paris) a présenté l’épidémiologie de la somatisation à travers les données de l’enquête "Santé des Franciliens/1991", échantillon représentatif de 2600 adultes). Des facteurs de risque sociodémographique ont été mis en évidence pour le trouble somatisation : importance du sexe (deux fois plus de risque chez les femmes), du lieu d’habitation (deux fois plus de risque en banlieue qu’à Paris), et du placement en institution avant l’âge de 12 ans qui semble un facteur de risque très important.

L. Kirmayer (Montréal) a abordé les aspects culturels de la somatisation de façon très fine. Bien que la somatisation soit souvent considérée comme caractéristique de certains groupes ethnoculturels, les données les plus récentes montrent qu’elle existe dans toutes les sociétés. Les différences entre groupes reflètent les styles culturels d’expression de la détresse qui sont influencés par les croyances et pratiques culturelles, mais aussi par la familiarité avec les systèmes de santé et l’accès aux soins. Beaucoup d’immigrants et de groupes ethnoculturels ne sont pas familiers avec les diagnostics et traitements psychiatriques, ou les associent uniquement aux troubles mentaux les plus graves. Habitués à recevoir des soins dans les services de santé primaire, où l’accent est généralement mis sur les maladies physiques, et soucieux d’éviter la stigmatisation psychiatrique, ils tendent à minimiser les aspects psychologiques de leur détresse. Dans la plupart des cas, cela ne signifie pas qu’ils ne ressentent pas de symptômes émotionnels et psychologiques, mais seulement qu’ils sont très réticents à en faire le centre de la consultation. Le travail clinique avec ces patients nécessite une négociation, basée sur la reconnaissance des significations personnelles et culturelles de la maladie.

Mais quelle est la place de la culture dans la nosologie actuelle des troubles somatoformes ? Malgré des efforts pour incorporer des considérations culturelles dans le DSM-IV, des doutes importants demeurent quant à l’applicabilité de cette nosologie à travers les cultures. Certaines variations culturelles dans la somatisation peuvent être mises en relation avec les syndromes liés à la culture et les langages culturels de détresse. Une perspective culturelle peut aussi s’appliquer à la théorie psychiatrique elle-même, et cela pose des questions de fond sur ce que signifient les symptômes somatiques : quand doit-on les considérer comme des messages symboliques, et quand s’agit-il simplement de signes de maladies ?

Enfin, L. Kirmayer a discuté des implications d’une perspective culturelle pour le travail clinique avec les patients exprimant leur détresse en termes somatiques. Le travail clinique est généralement axé sur la réinterprétation des troubles physiques en termes de conflits personnels ou sociaux. Ceci peut s’avérer utile ou dangereux selon l’adéquation de cette psychologisation avec les manières locales d’exprimer, de légitimer et de gérer la détresse. Introduire un langage psychologique pour résoudre un problème, c’est aussi introduire une conception culturellement spécifique de la personne, qui peut entrer en conflit avec les valeurs et les points de vue de la culture d’origine des patients, et ainsi créer de nouveaux problèmes pour eux. Les diagnostics et les traitements psychiatriques doivent être compris non seulement comme des interventions techniques mais aussi comme des actes d’interprétation qui contribuent au changement culturel et moral.

B. Laurent (St-Etienne) a traité des aspects biologiques des douleurs "psychogènes". La douleur est par définition psychosomatique quelle que soit son étiologie : phénomène sensoriel complexe, subjectif par essence, d’intégration corticale, en réponse à une agression périphérique filtrée par les contrôles du système nerveux central. Nulle objectivation biologique n’existe et les nombreuses approches neurophysiologiques ou neurochimiques n’ont jamais permis de juger de l’intensité d’une douleur ni d’en évaluer l’organicité. Par ailleurs, on doit analyser la perception d’une douleur aiguë en fonction d’un environnement qui comprend non seulement les modulations attentionnelles et émotionnelles mais aussi l’histoire douloureuse du sujet, y compris dans la prime enfance, qui a contribué à la plasticité des systèmes d’intégration de la douleur. Des ponts apparaissent ainsi entre l’approche neurophysiologique et psychanalytique de la douleur, et la distinction entre douleur "organique" et douleur "psychogène" perd de sa pertinence.

S. Consoli (Paris), a brossé un large panorama des théories sur les types de personnalités prédisposant aux pathologies lésionnelles ou "fonctionnelles". Le colloque a ensuite essentiellement traité de la prise en charge thérapeutique de la somatisation: thérapies comportementales (J. Cottraux, Lyon), cognitives (M. Sharpe, Oxford, AEM. Speckens, Leiden), place de la psychanalyse (S. Consoli, Paris, JC. Weber, Strasbourg), unités de traitement médico-psychiatrique (M. Archinard, Genève), et modalités pratiques de collaboration entre interniste et psychiatre (H. Rousset & F Lang, St-Etienne). Des questions plus spécifiques ou plus techniques ont été abordées dans les communications libres et les affiches.

P.C. bull. n° 24